Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных вич

Опубликованы новые клинические рекомендации по лечению ВИЧ. В них много важных изменений

В частности, регламентировано раннее начало лечения ВИЧ-инфекции, а также долутегравир внесли в предпочтительную схему первой линии.

26 декабря вышла новая версия клинических рекомендаций Минздрава РФ «ВИЧ-инфекция у взрослых». Проект документа опубликован на сайте Национальной ассоциации специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции. Он должен быть утвержден в 2019 году.

В документе впервые регламентировано, что антиретровирусная терапия должна назначаться всем ВИЧ-позитивным пациентам вне зависимости от количества CD4-клеток и уровня вирусной нагрузки. По мнению экспертов, это уменьшает системное воспаление и снижает риск заболеваний. Кроме того, убрали старую рекомендацию с отложенным лечением, если у пациента есть психические расстройства или тяжелая наркотическая зависимость.

Отдельно раннее начало лечения прописано для беременных женщин: АРВТ должна назначаться в минимально короткий срок после постановки диагноза. Специалистами «не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации».

Еще один крайне важный аспект — изменение списка антиретровирусных препаратов, предпочтительных для назначения. Теперь долутегравир стал препаратом первой линии. Он должен заменить использовавшийся ранее эфавиренз (600 мг). Соотвественно, предпочтительная схема первой линии для взрослых: долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир. Альтернативных схем первого ряда теперь две: долутегравир + ламивудин + абакавир и эфавиренз 400 мг + ламивудин + тенофовир.

Единственное исключение для назначения долутегравира — первый триместр беременности (возможен тератогенный эффект). Кроме этого, прописана возможность назначения двухкомпонентной схемы долутегравир + ламивудин.

Также теперь назначение эфавиренза в дозировке 400 мг однократно в сутки более предпочтительно перед стандартной дозой препарата 600 мг. Исследования показывают, что такие схемы лучше переносятся пациентами и при этом имеют сопоставимую. эффективность по подавлению вирусной нагрузки. Назначение препарата в дозе 400 мг показано всем пациентам, за исключением больных туберкулезом, получающих туберкулостатики, а также беременных женщин вследствие недостаточной изученности фармакокинетики.

Также не рекомендуется назначать эфавиренз в дозе 400 мг или 600 мг в регионах с высокой распространенностью первичной лекарственной резистентности к ННИОТ (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы).

К нерекомендуемым препаратам и схемам отнесены: диданозин (высокая токсичность), абакавир/ламивудин/зидовудин (низкая эффективность и риск развития резистентности).

Особое место в рекомендациях уделено проблеме лекарственной устойчивость ВИЧ, которая в среднем по России составляет 6-7 %. В подавляющем большинстве случаев она возникает к ННИОТ. В тех регионах, где показатель резистентности превышает 10 %, тест на ее определение должен выполняться всем пациентам, особенно если схема лечения включает эфавиренз.

Также новые гайдлайны предусматривают возможность мониторинга у пациентов состояния костной ткани. В частности, рекомендуется проводить ежегодное исследование уровня общего кальция и фосфатов в крови, а также исследование на уровень витамина 1,25-OH витамина Д.

Крайне важно, что в клинических рекомендациях впервые прописали меры против перебоев с лекарствами. На региональном уровне предлагается планировать «финансовые средства для обеспечения расходного обязательства региона в части лекарственного обеспечения социально значимых заболеваний, в том числе – путем внесения дополнительного вида расхода в стоимость расчета посещения по профилю «инфекционные болезни» в ЦСПИД.

Полную версию документа можно скачать по этой ссылке.

Источник

ВИЧ-инфекция у детей. Клинические рекомендации.

ВИЧ-инфекция у детей

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

АРВП – антиретровирусные препараты

АРВТ – антиретровирусная терапия

ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ (HIV) – вирус иммунодефицита человека

ВН – вирусная нагрузка

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЗ – инфекционные заболевания

ИИ – ингибиторы интегразы ВИЧ

ИП – ингибиторы протеазы ВИЧ

ИС – ингибиторы слияния (фузии)

ИФА – иммуноферментный анализ

ИХЛА – иммунохемилюминесцентный анализ

НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

НК ВИЧ – нуклеиновые кислоты ВИЧ

ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

ПМР – передача от матери ребенку

ППМР – профилактика передачи от матери ребенку

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

Ф-АЗТ (pAZT) – фосфазид

ЦНС – центральная нервная система

CD – кластер дифференцировки (англ. Cluster of Differentiation)

DHHS – департамент здравоохранения и социальных служб США

EMA – Агентство по лекарственным препаратам Европейского Союза

FDA – Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США

HLA-B*5701 – аллель 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека

Термины и определения

Детский возраст: с рождения до 17 лет 11 месяцев 29 дней.

Младенческий возраст: первый год жизни.

Подростковый возраст: с 15 до 17 лет 11 месяцев 29 дней.

Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции контакт ребенка с ВИЧ-инфицированной матерью на протяжении периода гестации, родов и грудного вскармливания.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) – комплекс мер для предупреждения инфицирования ВИЧ плода или ребенка от матери во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) в контексте диагностики ВИЧ-инфекции лабораторные иммунологические методы качественного определения в крови суммарных антител к ВИЧ. Используются как скрининг-метод.

Иммуноблот (ИБ) – лабораторный иммунологический метод определения антител в крови к различным структурам ВИЧ раздельно по каждому. Более специфичный анализ, используется как подтверждающий метод после положительного результата ИФА.

Диагностика ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – качественное определение ДНК ВИЧ в лимфоцитах крови. Используется для раннего выявления ВИЧ в сроки недостоверности ИФА/ИБ – младенческий возраст, когда в крови еще ребенка циркулируют материнские антитела, и ИФА теряет свою диагностическую значимость; а также в предполагаемом периоде «серологического окна» (в первые недели после инфицирования), когда еще не произошел синтез антител.

Читайте также:  Нейтропения лечение после химии

Вирусная нагрузка (ВН) – количество вируса в материале пациента (кровь, ликвор и т.д.). Определяется количество молекул РНК ВИЧ методом ПЦР и выражается в копиях на миллилитр.

Неопределяемый уровень ВН – уровень вирусной нагрузки ВИЧ ниже порога определения тест-системы в 50 копий/мл.

Определяемый уровень ВН – уровень вирусной нагрузки ВИЧ выше порога определения тест-системы в 50 копий/мл.

Иммунный статус – определение количества клеток CD4 и CD8 в крови (абсолютное число в микролитре и процент по отношению к общему количеству лейкоцитов). Используется для мониторинга естественного развития ВИЧ-инфекции и оценки эффективности антиретровирусной терапии (АРВТ).

CD4 и CD8 – молекулы на поверхности иммунокомпетентных клеток, T-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов соответственно. Эти молекулы участвуют в выполнении их иммунологических функций и служат маркерами для определения субпопуляций лейкоцитов при иммунологическом обследовании.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или ВИЧ-инфекция (англ. Human Immunodeficiency Virus Infection, HIV-infection) – медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной защиты являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что в конечном итоге, в случае отсутствия специфического лечения, ведет к гибели инфицированного человека.

1.2 Этиология и патогенез

ВИЧ-инфекцию вызывает РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. ВИЧ попадает в организм с разными жидкостями инфицированных людей, такими как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. Мишенями для ВИЧ являются клетки-носители рецептора CD4, основными представителями которых являются иммунорегуляторные лимфоциты Т-хелперы. Последующее развитие инфекционного процесса приводит постепенному снижению уровня CD4 и соотношения CD4/CD8. В результате этого, ВИЧ, с одной стороны, подрывает защитную функцию иммунной системы человека, а с другой – создает условия для персистирования неспецифической воспалительной активации. Кроме того, CD4-рецепторы есть и на некоторых других клетках – моноцитах, эозинофилах, мегакариоцитах, клетках Лангерганса, альвеолярных макрофагах легких, дендритных клетках головного мозга, эпителиальных клетках кишечника и шейки матки. Все они, наряду с Т-лимфоцитами, также являются клетками-мишенями для ВИЧ и многие из них, имея более длительное время жизни, выступают в качестве резервуаров ВИЧ в организме инфицированного человека. Итогом поражения CD4-несущих клеток является весь спектр заболеваний нарушенного гомеостаза: от несостоятельности противомикробной и противоопухолевой защиты до заболеваний хронического воспаления с поражением всех органов и систем. Такими несвязанными напрямую со СПИД состояниями являются аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения, приводящие к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани. Таким образом, прогрессирование заболевания ведет к появлению как СПИД-связанных вторичных инфекций и опухолей, так и СПИД-несвязанных заболеваний – кардиоваскулярной, неврологической и костносуставной патологии.

1.3 Эпидемиология

Эпидемия ВИЧ в России имеет тенденцию к распространению за пределы ключевых групп и генерализации среди популяции. В настоящее время прослеживается угрожающая тенденция к росту удельного числа женщин в структуре инфицированных ВИЧ, в 2015 году доля женщин составила 37% [3]. Увеличение бремени ВИЧ среди женщин фертильного возраста и рост числа родов у ВИЧ-положительных женщин, обуславливают ежегодный прирост числа детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, сохраняющийся, несмотря на значительные успехи в ППМР [2].

По данным формы ГСН № 61 к концу 2015 года в России выявлено более 10 тысяч ВИЧ-инфицированных детей. Для детей первых лет жизни основным фактором риска заражения является рождение от ВИЧ-инфицированной матери [3]. На начало 2016 года в России состояло на учете 7917 детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Для детей подросткового возраста пути передачи такие же, как и у взрослых – половые контакты с больными ВИЧ-инфекцией и внутривенное употребление психоактивных веществ. Для детей всех возрастных групп остаются актуальными такие пути инфицирования, как переливание крови и ее препаратов, использование контаминированного ВИЧ медицинского инструментария.

1.4 Кодирование по МКБ 10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10) предусмотрены коды для различных состояний и медицинских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией. Кодирование предназначено для статистического учета и не предполагает определение тяжести течения или прогноза заболевания. При практическом использовании кодов МКБ им могут соответствовать различные категории или стадии в клинических классификациях ВИЧ-инфекции.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20–B24):

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20):

B20.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции;

B20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций;

B20.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегало-вирусного заболевания;

B20.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций;

B20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза;

B20.5 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов;

B20.6 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii;

B20.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций;

B20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней;

B20.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21):

B21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши;

B21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта;

B21.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом;

B21.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей;

B21.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований;

B21.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований;

B21.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22):

B22.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии;

B22.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита;

B22.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома;

Читайте также:  Много прыщей на спине и плечах причины лечение

B22.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний (B23):

B23.0 – Острый ВИЧ-инфекционный синдром;

B23.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии;

B23.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках;

B23.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная (B24).

Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии установленного диагноза (R70-R79):

R75 – Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ].

Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения (Z00-Z99):

Z21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Основными кодами статистического наблюдения МКБ-10, используемыми в Российской Федерации при составлении медицинской отчетности о больных ВИЧ-инфекцией (форма № 61), являются коды В20-В24. Поскольку в настоящее время научно доказано отсутствие возможности носительства вируса иммунодефицита человека, а обнаружение в организме человека ВИЧ свидетельствует о наличии заболевании с различной скоростью прогрессирования, использование кода Z21 в отношении пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом некорректно. Вместо него рекомендуется использование кодов В23.1, В23.2.

1.5 Классификация

Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 года № 166, стадия и фаза заболевания устанавливается только на основании клинических проявлений – по наличию и значимости вторичных заболеваний [1, 4]. Уровень ВН или CD4 не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;

2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний:

4А. Потеря массы тела 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.

фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);

фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

5. Терминальная стадия.

Для определения стадии заболевания у конкретного пациента к классификации прилагаются пояснения, представленные ниже, с уточнениями в отношении педиатрических особенностей ВИЧ.

Стадия 1 соответствует инкубации и клинических проявлений не имеет, продолжается от 3-х недель до 3-х месяцев и заканчивается стадией острой инфекции, проявляющейся рядом клинических симптомов (в этом случае выявляется только при эпидемиологическом расследовании, в том числе с использованием методов обнаружения НК ВИЧ) и/или бессимптомной выработкой антител.

Стадия 2 может иметь несколько вариантов течения. Вариант 2А (бессимптомная), характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции и проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией). Вариант 2Б, острая инфекция без вторичных заболеваний, проявляется разнообразной клинической симптоматикой: лихорадка, полиморфные высыпания на коже и слизистых, лимфоаденопатия, фарингит, гепатоспленомегалия, диарея, менингизм. Иногда такой вариант течения называют «мононуклеозоподобный синдром», т.к. в крови в этот период могут обнаруживаться мононуклеары. Яркая симптоматика выявляется у 15-30% больных, у остальных имеет место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. При этом варианте часто регистрируется транзиторное снижение уровня CD4. Вариант 2В, острая инфекция с вторичными заболеваниями, характеризуется значительным снижением уровня CD4, и в результате иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены и кратковременны, но у младенцев, особенно при внутриутробном инфицировании, могут быть тяжелыми (сепсис, пневмоцистная пневмония) и даже фатальными.

В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем раньше в отношении гестационного возраста ребенка произошло инфицирование, тем тяжелее протекает эта стадия и тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции и гибели пациента в случае отсутствия специфического антиретровирусного лечения.

Стадия 4, вторичных заболеваний, связана с истощением популяции CD4 клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные, аутоиммунные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину 4 стадии.

Для стадии 4А характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При стадии 4Б кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши. Стадия 4В характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).

Стадия 5, терминальная стадия, проявляется необратимым течением вторичных заболеваний и гибелью пациента.

При наступлении фазы ремиссии стадия заболевания не может изменяться в сторону улучшения. Поэтому, учитывая успехи современной терапии ВИЧ, постановка терминальной стадии в настоящее время не рекомендуется.

Следует отметить, что в педиатрической практике скорость развития инфекционного процесса отличается от естественного течения ВИЧ-инфекции у взрослых в сторону более быстрого прогрессирования у детей младшего возраста. Также у детей первым признаком прогрессирования ВИЧ-инфекции может выступать задержка физического и/или психомоторного развития, опережая развернутую клинику вторичных заболеваний.

В случае, если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям синдрома приобретенного иммунодефицита (всего 28), после фазы заболевания указывается СПИД.

1.6 Перечень состояний, свидетельствующих о наличии у пациента СПИДа

Соотнесение имеющихся вторичных заболеваний с перечнем СПИД имеет эпидемиологическое и статистическое значение, и не влияет на уже установленную стадию ВИЧ-инфекции по РК

2. Диагностика

Раннее выявление ВИЧ преследует две основные цели: своевременное лечение инфицированного человека и прекращение трансмиссии вируса [13,17,19]. Учитывая наибольшую значимость для педиатрии перинатального пути инфицирования и более быстрое прогрессирование заболевания у младенцев, особое внимание в разделе уделено категории детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.

2.1 Жалобы и анамнез

Наличие жалоб у ВИЧ-инфицированного ребенка зависит от сроков заражения. При вертикальном инфицировании во внутриутробном периоде презентация клиники представляется уже в родильном зале в виде симптомокомплекса задержки внутриутробного развития с быстрым присоединением вторичных инфекций. При инфицировании в родах манифестация клиники приходится на первые месяцы жизни ребенка в виде острого ретровирусного синдрома – неспецифических симптомов в виде повышения температуры, респираторного катара, стоматита, сыпи, диспепсии. Инфицирование при грудном вскармливании может происходить в течение всего периода лактации, поэтому сроки появления первых симптомов ВИЧ-инфекции становятся размытыми. При горизонтальном инфицировании ВИЧ у подростков, так же как и у взрослых, клиника острой стадия инфекции может отсутствовать и клиника заболевания может проявится только в стадию вторичных заболеваний.

При сборе анамнеза следует учитывать ВИЧ-статус матери, в том числе выполнение обязательного обследования на ВИЧ во время беременности, полноту предпринятых мер, направленных на профилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), наличие грудного вскармливания, гемотрансфузии, инвазивные медицинские манипуляции, случайные травмы иглой, небезопасные инъекции или половые контакты, выявление других инфекций, передаваемых половым путем.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

Читайте также:  Острый холецистит панкреатит симптомы лечение

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии: в условиях генерализации и феминизации эпидемии в России и отсутствия патогномоничных специфических жалоб целесообразно предполагать возможность наличия ВИЧ-инфекции у ребенка при любом нетипичном течении заболевания или при выявлении эпиданамнеза, вне зависимости от социального статуса семьи ребенка.

2.2 Физикальное обследование

Вариабельность данных объективного осмотра зависит от стадии ВИЧ-инфекции и может не выявить никаких отклонений от нормы или иметь картину того вторичного заболевания, которое развилось у пациента.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1a)

2.3 Лабораторная диагностика

Выбираемый метод диагностики зависит от возраста ребенка и предполагаемого пути инфицирования ВИЧ.

2.3.1 Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в возрасте до 18 месяцев

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: используются методы выявления НК ВИЧ в крови ребенка (ДНК или РНК ВИЧ).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: высоким риском инфицирования считается отсутствие любого из этапов ППМР, определяемый уровень ВН ВИЧ у матери к 36 неделе беременности, наличие клинических проявлений внутриутробного инфицирования. Обследование выявляет антенатальное инфицирование и позволяет назначить АРВТ в максимально ранние сроки.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: сроки определяются необходимостью раннего выявления ВИЧ-инфицирования, позволяющее своевременно начать лечение ВИЧ.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: такие показатели, как уровень CD4 и ВН ВИЧ, при уже подтвержденном инфицировании ВИЧ являются уточняющими диагноз и не повлияют на решение начинать АРВТ у младенца. Промедление в начале АРВТ для данного возраста пациентов ведет к увеличению риска быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: отрицательные результаты диагностики в первые 48 часов жизни ребенка и диагностики на фоне грудного вскармливания не учитываются в принятии решения об отсутствии инфицирования.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: при одновременном наличии следующих условий: получены два или больше отрицательных результата исследования ДНК ВИЧ (и/или РНК ВИЧ), одно из которых выполнено в 4-6 недель жизни ребенка и второе – в возрасте 4 месяца и старше; получены два и больше отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА (при этом отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ); отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции; ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: при одновременном наличии следующих условий: получены два отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА; отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ; отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции; ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины в течение последних 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: возможность инфицирования посредством грудного вскармливания сохраняется вплоть до последнего прикладывания к груди. Использование методов ПЦР, по аналогии с послеродовым тестированием, преследует цель раннего выявления инфицирования, а использование ИФА, по аналогии с тестированием у детей старше 18 месяцев и взрослых, – для исключения сероконверсии.

2.3.2 Дети, у матерей которых была выявлена ВИЧ-инфекция и которые не прошли процедуру обследования и снятия с диспансерного учета по перинатальному контакту до возраста 18 месяцев, и дети любого возраста без перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, имеющие факторы риска инфицирования или клинические проявления ВИЧ-инфекции

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает специального инструментального обследования, но может быть использована для выявления вторичных заболеваний, выявление которых повлияет на тактику лечения пациента. Методы описаны в разделе лечения и диспансерного наблюдения.

2.5 Иная диагностика

Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает иных методов обследования, однако для уточнения тяжести и прогноза течения заболевания могут быть использованы иммунологические методы (определение уровня CD4, или иммунного статуса), вирусологические методы (определение ВН ВИЧ) и различные неспецифические клинико-биохимические исследования биологических сред, описанных в разделе диспансерного наблюдения.

Для определения степени повреждения иммунной системы при ВИЧ-инфекции у детей, позволяющего прогнозировать течение заболевания и определять лечебную тактику, ВОЗ в 2006 году предложено определение иммунных категорий в зависимости от возраста ребенка (таблица 1).

Источник