Особенности ортопедического лечения больных с травмами чло

Ортопедические методы лечения при травмах челюстно-лицевой области.

Классификация ортопедических шин и аппаратов, применяемых в челюстно-лицевой ортопедии.

К настоящему времени для лечения переломов челюстных костей предложено большое количество приспособлений, ортопедических шин и аппаратов. При этом аппараты различной конструкции могут иметь одно и то же лечебное назначение. Все это обусловило необходимость в классификации ортопедических аппаратов, в соответствии с показаниями к их применению, способом фиксации, технологией изготовления.

Челюстно-лицевые аппараты разделяют:

По лечебному и функциональному назначению:

Кортопедическим (консервативным) методам иммобилизации относятся временные аппараты для оказания первой помощи (транспортная иммобилизация и постоянные аппараты, используемые для оказания специализированной врачебной помощи и при лечении в стационаре (лечебная иммобилизация);

По лечебному назначению.

а) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);

По функциональному назначению:

а) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;

б) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;

в) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).

г) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;

д) комбинированные аппараты (многофункциональные);

е) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;

По способу фиксации и месту расположения:

Съемные и несъемные;

а) внутриротовые; б) внеротовые; в) внутри-внеротовые; г) одночелюстные; д) двучелюстные; е) назубные; ж) надесневые; з) зубонадесневые; е) накостные.

По технологии и материалам изготовления:

Стандартные и индивидуально изготовленные (внелабораторного и лабораторного и изготовления);

а) полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);

б) металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);

в) комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).

Временные (транспортные) методы иммобилизации.

Источник

Ортопедическое лечение последствий травмы тканей челюстно-лицевой области

Внесуставные контрактуры и их лечение

Контрактуры нижней челюсти бывают суставные и внесуставные. Суставные контрактуры возникают вследствие патологических изменений в суставе, приводящих к анкилозу и тугоподвижности.

Внесуставные контрактуры делят на рефлекторно-мышечные и рубцовые.

Контрактуры рефлекторно-мышечного происхождения образуются вследствие раздражения рецепторного аппарата у места поврежденной мышцы. Для профилактики такого осложнения следует создать покой ране путем своевременного сопоставления отломков и фиксации их при помощи аппаратов.

Контрактуры рубцовые обычно образуются в период заживления ран. Образовавшиеся при этом рубцы соединяют кость с мягкими тканями и ограничивают движения нижней челюсти.

К профилактическим мероприятиям внесуставных контрактур относится своевременная хирургическая обработка ран, применение лечебной гимнастики и одночелюстной аппаратуры, восстанавливающей функцию поврежденной челюсти. Своевременное применение этих лечебных мероприятий способствует более быстрому заживлению ран без образования грубых рубцовых изменений мягких тканей.

Предупреждение внесуставных контрактур с применением лечебной гимнастики наиболее эффективно в первые две недели заживления раны. Гимнастика состоит из осторожных и строго дозированных движений нижней челюсти при условии надежной фиксации отломков поврежденной челюсти.

В последующий период начинает образовываться рубец, ограничивающий движения нижней челюсти и органов полости рта (языка, мягкого неба и др.). В этот период лечебную гимнастику назначают для борьбы с уже возникшими осложнениями.

В заключительный период заживления ран мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области при появлении внесуставных контрактур применяют более активные методы лечебной гимнастики с проведением насильственного растягивания измененных тканей при помощи специальных приспособлений и аппаратов.

В комплекс лечебной челюстно-лицевой гимнастики входят упражнения для жевательной мускулатуры (опускание, поднятие, перемещение в стороны нижней челюсти), мышц языка (движение языка в сторону и вверх), мышц, окружающих полость рта (складывание губ в трубочку), мимической мускулатуры, мышц мягкого неба и др.

Ранняя лечебная гимнастика может быть применена при переломах верхней челюсти после фиксации отломков, линейных переломах нижней челюсти в области зубного ряда после фиксации отломков одночелюстной шиной, переломах скуловой кости, тугоподвижных переломах, не требующих шинирования отломков. В остальных случаях лечебную гимнастику назначают в более поздние сроки. Установление сроков применения лечебной гимнастики индивидуально и зависит от клинической картины повреждения челюстей.

К противопоказаниям для применения лечебной гимнастики относятся: тяжелое общее состояние больного, угроза кровотечения, наличие инородного тела, расположенного вблизи сосуда, инфицирование раны и обострение заболевания, послеоперационный период, недостаточная иммобилизация отломков и др.

В сочетании с лечебной гимнастикои применяют процедуры, способствующие рассасыванию рубцов (диатермия, кварц и др.). Проводят также грязе- и парафинотерапию, массаж и др.

При лечении контрактур иногда прибегают к методу, состоящему в выполнении последовательно подобранных упражнений для мышц стенок ротовой полости и языка, принимающих участие в оформлении звуков. С этой целью обычно выполняют 8—9 упражнений, подобранных так, чтобы каждое последующее включало в себя предыдущее.

Логопедический метод лечения контрактур эффективен при своевременном его применении.

Читайте также:  Повреждение связок коленного сустава лечение и сроки восстановления

Механотерапия. При образовании стойких рубцовых или мышечных контрактур применяют механотерапию или хирургическое лечение (иссечение рубцов; отсечение мышцы у места прикрепления и др.). Механотерапию применяют в комплексе с физиотерапевтическими мероприятиями (тепловые процедуры, ионофорез, ультрафиолетовое облучение и др.).

Для уменьшения контрактур применяют аппарат А. А. Лимберга, состоящий из двух ложек, подвижно укрепленных на двух длинных палочках. Палочки посередине подвижно соединены распоркой (рис. 174). На противоположные концы аппарата после введения его в полость рта натягивают резиновое кольцо и постепенно отодвигают нижнюю челюсть.

Представляет интерес также аппарат, предложенный К. С. Ядровой (рис. 175). Он состоит из двух дощечек, деревянного валика между ними и резиновой тяги, примененной на противоположном конце аппарата.

Б. В. Вайнштейн и М. С. Тиссенбаум предложили более сложные аппараты, требующие для их изготовления специальные детали. Действие аппарата Вайнштейна производится при помощи резиновой тяги, а Тиссенбаума — рукояткой.

Кроме аппаратной существует еще пальцевая механотерапия. Ее применяют для восстановления функций мышц, окружающих ротовую щель, и устранения микростомий. Больной указательные пальцы обеих рук вводит в область углов рта и постепенно растягивает губы в сторону, вниз, вверх при одновременной попытке сомкнуть губы и собрать их в трубку.

Формирующие аппараты и техника их изготовления. После заживления ран часты дефекты кости и мягких тканей средней и нижней трети лица. При этом могут быть дефекты кости верхней челюсти, неба, носа, верхней и нижней губы, мягких и твердых тканей подбородка. Эти дефекты приводят к обезображиванию лица и функциональным расстройствам, нарушается нормальное питание, дыхание и четкость речи, отмечается обильное выделение слюны. Все это угнетает психику больного.

Для временного закрытия дефекта лица и устранения слюнотечения изготавливают протезы, имеющие вид подбородочной пращи. Протез-пращу в верхней части при помощи резиновых тесемок фиксируют на голове. В нижнюю часть вваривают металлическую трубку для оттока слюны, на которую надевают резиновую трубку, противоположный конец которой опущен в бутылочку, помещенную в карман.

Наиболее эффективным методом лечения дефектов и деформаций тканей челюстно-лицевой области является хирургический, состоящий в проведении многочисленных последовательных пластических операций.

При пластике губы и мягких тканей подбородка следует придавать правильную форму трансплантату. Для этого изготовляют формирующие аппараты, которые в последующем могут выполнять функции протезов. Формирующие аппараты состоят из двух частей — фиксирующей и формирующей. Фиксирующая часть аппарата при дефектах кости и мягких тканей подбородка, а также губ может располагаться на нижней или верхней челюсти (рис. 176).

Аппарат фиксируют на нижней челюсти, если она имеет достаточное количество устойчивых зубов по краям дефекта кости. Если же зубы на нижней челюсти отсутствуют, то аппарат фиксируют на верхней челюсти.

При наличии зубов на нижней челюсти применяют аппарат следующей конструкции. На зубы, ограничивающие дефект кости и подбородочной области, изготовляют обычные коронки и спаивают их. К коронкам, ограничивающим дефект, припаивают трубочки, размещенные вертикально. Затем изготовляют формирующую часть с зубами и крючками. Крючки изгибают так, чтобы их концы входили в трубки, припаянные к коронкам.

Изготовление формирующей части производят по форме отсутствующей части тканей и несколько меньших размеров дефекта. Последнее производят с учетом толщины слоя трансплантата. Формирующую часть аппарата вначале моделируют из воска, припасовывают на больном, а затем воск заменяют пластмассой.

Описанный аппарат после пластики мягких тканей может оставаться в полости рта как протез, замещающий дефект кости и зубного ряда.

При отсутствии зубов на нижней челюсти возможно применение аппарата, укрепленного на верхней челюсти. На нижних 6 5 4|4 5 6 зубы изготовляют коронки и соединяют их стальной дугой. На нижних 4 | 4 зубы припаивают по одному штифту из проволоки толщиной 2—2,5 мм. Штифты свободными концами направляют вниз. Затем изготовляют формирующую часть аппарата с трубками, вваренными в толщу пластмассы. Фиксирующую часть аппарата укрепляют на зубах при помощи цемента, а формирующую — путем введения штифтов трубки (рис. 177).

Наиболее трудно зафиксировать формирующий аппарат при отсутствии тела нижней челюсти. В этих случаях формирующие аппараты фиксируют при помощи межчелюстной тяги и отпечатков зубов верхней челюсти на окклюзионной поверхности аппарата. В формирующий аппарат вваривают крючки, а на верхнюю челюсть изгибают проволоку с зацепными петлями. Отпечатки зубов верхней челюсти получают во время моделирования аппарата по прикусу.

3. Я. Шур при дефектах верхней челюсти, губы и угла рта применял формирующий аппарат с пальцевыми отростками с внеротовыми стержнями, фиксирующий аппарат в задних и передних участках.

Для удержания аппарата в задних участках для пальцевидных отростков оперативным путем в толще щек создают ниши. В переднем участке внеротовые стержни фиксируют к гипсовой шапочке. Аппарат в полости рта удерживается также за счет филатовского стебля, замещающего дефект верхней губы. Такие аппараты могут быть применены также после резекции одной или обеих верхних челюстей.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костной пластике нижней челюсти. Костная пластика — наиболее эффективный метод восстановления непрерывности нижней челюсти. Успех остеопластических операций зависит от неподвижности отломков и трансплантата.

Для создания таких условий применяют жестко фиксирующие аппараты различных конструкций. При наличии достаточного количества зубов на отломках их фиксация не представляет трудностей. Отломки можно фиксировать при помощи межчелюстного закрепления. Для этого на зубы отломков изготавливают коронки, к которым припаивают крючки, а на верхнюю челюсть укрепляют проволочную шину с зацепными петлями. Такая фиксация отломков необходима в первые 2—3 недели после оперативного вмешательства, т. е. в период активной регенерации и приживления трансплантата.

Читайте также:  Папилломавирус симптомы у женщин фото лечение

А. И. Бетельман предложил аппарат, состоящий из стержневых шин и замков. Техника изготовления его следующая. На боковые зубы верхней челюсти и отломки нижней челюсти изготовляют каппы или коронки и скрепляют их при помощи стержней. С вестибулярной стороны к каппам припаивают четырехгранные трубки и изгибают проволоку. Проволока имеет вид шпильки, концы которой входят в трубки шин и прочно фиксируют отломки (рис. 178).

В. Ф. Рудько предложил аппарат с внеротовой фиксацией отломков. Его можно применять при переломах в разных местах горизонтальной части нижней челюсти. Внеротовая фиксация отломков позволяет применять аппарат при наличии или отсутствии зубов на отломках. Состоит аппарат из зажимов, шарниров и жесткого стержня. Зажимы накладывают на нижний край сопоставленных отломков и надевают шарниры. С помощью шарниров и жесткого стержня соединяют обе части аппарата. В таком положении аппарат прочно фиксирует отломки и создает благоприятные условия для приживления имплантата. Внеротовая фиксация отломков не нарушает функции и позволяет применение раннего протезирования.

Аппарат В. Ф. Рудько изготовляется заводским путем (рис. 179).

Для фиксации отломков при остеопластике применяют также шину М. М. Ванкевич. Ее фиксируют на верхней челюсти и делают свободным доступ к операционному полю. Шина может быть применена при наличии или отсутствии зубов на отломках.

Для фиксации отломков при костной пластике нижней челюсти предложены и другие конструкции аппаратов (3. В. Копп, 3. Я. Шур» В. П. Панчоха, Ю. И. Вернадский, А. Ф. Иванов и др.). Все они делятся на съемные и несъемные, с внутриротовой и внеротовой фиксацией. Перед применением аппаратов проводят репозицию отломков.

Источник

Челюстно-лицевая ортопедия

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с «памятью» формы — вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

Развитие хирургических методов лечения, особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его к труду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов — хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более.

Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что назубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина.

Читайте также:  Молочница в грудных протоках симптомы и лечение

Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

В нашей стране значительное развитие челюстно-лицевая ортопедия получила в 40—50—60-х годах. Работами А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа, А. Л. Грозовского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского был заложен фундамент современного челюстно-лицевого протезирования. Эти авторы не только показали необходимость ортопедических вмешательств при восстановлении формы и функции челюстно-лицевой области, но и разработали оригинальные методы ортопедического лечения и протезирования.

В последующие годы темпы развития челюстно-лицевой ортопедии снизились. Это объясняется тем, что усилия специалистов по ортопедической стоматологии переключились на разработку вопросов зубного протезирования и ортодонтии, потребность населения в которых оказалась очень высокой.

В 70-х и 80-х годах в связи с внедрением комплексных методов восстановительного лечения вновь возрос интерес к проблемам челюстнолицевой ортопедии. В работах X. А Каламкарова, Е. П. Ерадзе, 3. А. Олейник, Г. Ю. Пакалнса, В. А. Миняевой, В. А. Силина, М. А. Слепченко, Б. К. Костур, М. 3. Штейнгарта, М. М. Нартымовой, М. Н. Щитовой, 3. Я. Шура нашли отражение вопросы протезирования после резекции челюстей, кормления больных, создания новых материалов для челюстно-лицевой ортопедии.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

Клинические признаки повреждений челюстно-лицевой области

Клиника и диагностика повреждений челюстно-лицевой области подробно описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Здесь рассматриваются клинические особенности, которые имеют значение для конструирования ортопедического аппарата, протеза.

Так, важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.

При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы.

Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Источник