Остеохондральное повреждение латерального мыщелка бедренной кости лечение

Что такое остеонекроз латерального мыщелка бедренной кости и как лечить

Нижний отдел бедренной кости, переходящий в конструкцию коленного сустава, состоит из наружного мыщелка, называемого латеральным, и внутреннего – медиального. Оба мыщелка — это верхняя часть коленного сустава. Большеберцовая кость образует нижнюю часть коленного сустава. Надколенник формирует его переднюю часть.

По своему строению мыщелки бедренной кости имеют полукруглую форму с губчатой внутренней структурой. Снаружи эта составная часть сустава покрыта гладкой хрящевой тканью для лучшего скольжения и облегчения многократного разгибания и сгибания.

Остеонекроз латерального мыщелка бедренной кости классифицируется ортопедами как тяжёлое поражение коленного сустава, имеющее дегенеративную природу. Частота его приближается к двум десяткам процентов всех случаев дисфункции коленного сустава.

Что собой представляет болезнь

Остеонекроз – это отмирание остеоцитов (костных клеток) и тканей костного мозга в результате нарушенного кровоснабжения кости.

Остеонекроз снижает возможности сустава выполнять свои функции и вызывает боль. В запущенных случаях подвижность сустава утрачивается необратимо, и тогда требуется протезирование.

При травматической природе возникновения болезни наибольшему разрушению подвергаются конкретные травмированные суставы. При нетравматическом патогенезе дистрофические изменения поражают суставы симметрично в местах максимальной нагрузки. Дифференциация случаев остеонекроза по полу выражается в том, что остеонекроз головки бедренной костинаиболее характерен для мужчин, а остеонекроз коленного сустава — для женщин.

Возрастные категории пациентов, подверженных болезни – от 20 лет и выше.

Болезнь прогрессирует в течение нескольких этапов:

Причины возникновения

Причины, приводящие к развитию дегенеративных процессов в суставах, делятся на травматические и нетравматические.

Нетравматические факторы развития некроза суставов связаны в большинстве своём с чрезмерным поступлением в кровоток химических веществ в составе лекарств, а также тем или иным токсическим воздействием на организм.

Симптомы остеонекроза

На начальном этапе развития болезни нет её явных проявлений. Такое затишье может длиться несколько месяцев. Но постепенно, по мере ухудшения состояния костной и хрящевой ткани, появляется и усиливается боль.

Сначала боль даёт о себе знать при движениях в суставе, затем она остаётся и в состоянии покоя. В дальнейшем усиление интенсивности болевого синдрома лишает человека возможности вести привычную жизнь. Поражённый сустав ограничен в движении и утрачивает свою функцию.

Симптоматика некроза различна в зависимости от того, какой сустав поражён.

Диагностика остеонекроза

Несмотря на то, что на начальных стадиях болезнь себя проявляет только незначительными болевыми ощущениями, аппаратные исследования позволяют диагностировать изменения в костной и хрящевой тканях.

В случае, если имеют место повторяющиеся боли в суставах и присутствуют факторы риска дегенеративных изменений в костях, есть предпосылки предполагать остеонекроз.

Дополнительно могут быть назначены лабораторные анализы мочи и крови. По их результатам, хотя их специфика не отражает наличие остеонекроза, можно получить данные об основном клиническом заболевании, послужившем причиной проблем с суставами.

Лечение

Не доводя до обострения болезни и осложнений, своевременно обратившись к врачу, можно избежать хирургического вмешательства.

В числе первых мероприятий для улучшения самочувствия пациента применяется разгрузка поражённого сустава. При остеонекрозе латерального мыщелка бедренной кости, если есть возможность продолжать движение без опоры на больную ногу, пользуются ортопедическими приспособлениями (костыли и др.). В случае затруднения показан режим минимальной активности.

Для снятия боли используют обезболивающие препараты, назначаемые пациенту индивидуально в зависимости от его состояния.

Медикаментозное лечение имеет благоприятный прогноз чаще при остеонекрозе коленного сустава, чем при остеонекрозе тазобедренного сустава.

Кроме того, небольшие дефекты кости при снятии нагрузки и устранении провоцирующих болезнь факторов могут восстановиться самостоятельно.

В случае неэффективности консервативной терапии и наличии обширных очагов повреждения медики прибегают к оперативному лечению.

Хирургические методы лечения:

Профилактика

Профилактика остеонекроза суставов заключается в следовании принципам здорового образа жизни, отказе от табачных изделий и наркотических веществ, ограничении употребления спиртных напитков.

Следует помнить о необходимости избегать накопительного действия препаратов, имеющих побочное действие на костные ткани. Кортикостероиды и глюкокортикоиды, назначенные врачом другого профиля, должны приниматься в минимально необходимых дозах. По возможности, курс приёма их должен быть непродолжительным.

При возникновении травм, особенно переломов со смещением, нужно учитывать риск осложнений. Соблюдать в этот период назначения лечащего врача и обращать особое внимание на ход выздоровления.

При долго не проходящих болях в суставах лучшим выбором будет обращение в медицинское учреждение.

Источник

Рассекающий остеохондрит

Травма или повреждение, как например, при ударе или избыточном компрессионном воздействии как правило, являются первым шагом в развитии рассекающего остеохондрита. Такое воздействие сопровождается уменьшением кровоснабжения (ишемии) внутрисуставных мягких тканей. Недостаток кровоснабжения в свою очередь приводит к гибели (некрозу) участка костной ткани в суставе, который со временем может оторваться. Этот процесс может сопровождаться процессом регенерации, в котором новая ткань заменяет некротические ткани. В то же время суставная поверхность сжимается и уплощается. Кроме того, повреждение суставного хряща позволяет синовиальной жидкости поступать в сустав, способствуя созданию субхондральной кисты, что вместе с повышением внутрисуставного давлению препятствует восстановлению сустава.

Рассекающий остеохондрит наиболее часто встречаются в колене, но может локализоваться и в локте, лодыжке, бедре, руке, запястье или плече. Рассекающий остеохондрит локтя или плеча обычно развивается в доминирующей руке. Причины рассекающего остеохондрита неизвестны. Большинство авторов считают, что состояние является результатом воздействия многих факторов. Травма считается потенциальным этиологическим фактором, так как вероятность возникновения остеохондрита у людей с наличием травмы в анамнезе выше. Тем не менее, наибольшая подверженность медиального мыщелка бедра развитию остеохондрита предполагает причастность косвенных травм как наиболее вероятной причины. Другими предполагаемыми факторами, которые могут играть определенную роль в развитии остеохондрита рассекающего являются наследственность, генетические заболевания, анатомические особенности, процесс созревания скелета и метаболические факторы. Существующий рассекающий остеохондрит может быть усугублен относительно небольшими травмами сустава, что приводит к дальнейшему ослаблению или отрыву фрагмента.

Рассекающий остеохондрит, который охватывает значительную часть поверхностей имеющих весовую нагрузку и при полном отрыве фрагмента может быть серьезной проблемой, особенно в молодом возрасте.

Факторы риска

Обычно это заболевание встречается в возрасте 10-30 л, но может проявиться также в любом возрасте. Остеохондрит рассекающий поражает мужчин чаще, чем женщин( колено поражается в 2 до 3 раза чаще у мужчин, чем женщин ). Те люди, которые часто принимают участие в интенсивных занятиях спортом или выполняют повторяющиеся движения, которые оказывают избыточное воздействие на суставы имеют повышенный риск развития рассекающего остеохондрита. Спортсмены таких видов спорта как бейсбол, гимнастика, борьба, теннис, тяжелая атлетика, футбол, гольф, толкание ядра, и стрельба, подвергаются повышенному риску развития рассекающего остеохондрита в локтевом суставе.
Заболеваемость и распространенность рассекающего остеохондрита точно не известны, но определенные исследования повреждений мыщелков бедренной кости у лиц до 50 лет показали, что в этой группе людей заболевание встречается 6 из 10000 мужчин и у 3 из 10000 женщин. У 30-40 % пациентов с рассекающим остеохондритом встречается поражение симметричных суставов.

Диагностика

История заболевания

Пациент может жаловаться на постепенно усиливающуюся боль в одном или нескольких суставах (артралгии). Боль усиливается при движении сустава (ов) и, как правило, исчезает после отдыха. Кроме того у пациента могут быть ощущения трения (крепитация), которые появляются при движении в суставе. Пациент также может свидетельствовать о периодической блокировке сустава или ограничении подвижности. Пациент с поврежденным коленом может также испытывать локомоторные нарушения при сгибании или разгибании в колене в ноге когда поднимается или спускается по лестнице. У некоторых пациентов заболевание может протекать бессимптомно.

Читайте также:  Ортопедические приспособления для лечения кифоза

Осмотр

Результаты могут быть минимальными. Будет болезненным сгибание суставов. Полное разгибание в суставе может оказаться невозможным. Возможно наличие небольшого отека в области сустава. Пораженный сустав может быть болезненным на ощупь. Также могут быть признаки уменьшения объема мышц (атрофия) в связи с уменьшением нагрузки на пораженный сустав. Иногда, может ощущаться наличие свободного фрагмента. Если поражено колено у пациента может быть положительный тест Вильсона, когда при выпрямлении и ротации внутрь боль усиливается. Главным признаком является наличие крепитации при движении сустава. Человек с поврежденным коленом может ходить с наружно ротированной ногой, что уменьшает болевые проявления.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое обследование нередко используется для диагностики рассекающего остеохондрита. Применяется рентгеновские снимки как переднезадние и боковые, так и обзорные снимки. Визуализация сустава с помощью артрографии позволяет определить неровности поверхностей и, если контрастное вещество находится на поверхности хряща, можно определить наличие отдельного фрагмента. МРТ часто используется вместо рентгенографии сустава (лучше визуализация мягких тканей). Кроме того, для диагностики может быть использовано КТ, сцинтиграфия и диагностическая артроскопия, но эти методы не являются необходимыми для установления диагноза. Эти методы визуализации, более полезны в прогнозировании, а также для определения тактики лечения. Ультразвуковое исследование также используется в некоторых случаях, так как этот метод исследования позволяет получить изображение в динамике (при движении в суставе), что позволяет определить степень устойчивости суставного хряща и наличие свободных внутрисуставных фрагментов. Диагностическая артроскопия применяется для определения прогрессирования повреждений хряща, но результаты этого метода коррелируются с результатами лучевых методов диагностики лишь в 56 % случаев.

Лечение

Лечебная тактика зависит от возраста человека, степени повреждения и устойчивости или нестабильности суставного хряща в суставе. Задача лечения это уменьшить боль, восстановить суставную поверхность, и снизить риск дальнейшего дегенеративного заболевания суставов. Пациентам без симптомов рекомендуется наблюдение в течение 4-6 месяцев. Если речь идет о пациентах с незрелым скелетом, то рекомендуется в течение 6-8 недель наблюдения на фоне исключения нагрузок на сустав. Консервативное лечение заключается в иммобилизации в течение нескольких недель и избегание нагрузок в течение 6-12 недель. Анальгетики могут быть назначены при необходимости.

Хирургическое лечение может проводиться как открытым методом (артротомия) или с использованием артроскопии. Артроскопия является предпочтительным хирургическим методом, потому что она может служить как диагностическим и лечебным методом. Артротомия требуется при наличии больших фрагментов и замене суставов (эндопротезирование). Показаниями к оперативному лечению являются неэффективность консервативного лечения, стойкие боли в суставах, нарушение функции суставов, наличие нестабильных фрагментов, и присутствие фрагментов, размер которых превышает 1 см в диаметре. Хирургическое методы включают высверливание фрагмента, и кости, что способствует росту новых кровеносных сосудов, фиксации фрагментов с помощью винтов пластинок спиц, удаление (иссечение) фрагмента, или костной пластики.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Источник

Остеохондральное повреждение латерального мыщелка бедренной кости лечение

Болезнь Кенига относится к группе остеохондропатий и представляет субхондральный асептический некроз небольшого клиновидного участка суставной поверхности различных костей (рассекающий остеохондроз).
Рассекающий остеохондроз может поражать все суставы человеческого организма, однако наиболее частой его локализацией является коленный сустав.

Болезнь Кенига в большинстве случаев поражает лиц молодого возраста (18—35 лет), что можно объяснить тем, что в процессе формирования скелета возрастные особенности обусловливают повышенную ранимость не вполне сформировавшихся суставных концов костей к различным воздействиям. Преимущественное поражение коленного сустава объясняется тем, что этот сустав мало защищен от внешних воздействий, часто травмируется, испытывая большие и разнообразные нагрузки в двигательной функции опорно-двигательного аппарата.
Локализуется процесс чаще в области медиального мыщелка бедренной кости, так как внутренний отдел коленного сустава у артистов балета испытывает большую нагрузку, чем наружный.

Клинически и рентгенологически в течении болезни Кенига различают две стадии. Первая стадия протекает обычно скрыто, без видимых проявлений, по типу неясного артрита без рентгенологических проявлений. Местно возникает отечность коленного сустава, боли неясной локализации. Только при диспансерном наблюдении за больным и периодическом рентгеновском контроле можно видеть в медиальном мыщелке бедренной кости появление поверхностно расположенного очага просветления. Очаг разрушения имеет ровные контуры. Постепенно этот очаг отторгается в виде свободно лежащего тела.

В дальнейшем эта стадия прерывается незначительной травмой и происходит выпадение свободного тела и ущемление его в суставе. Для второй стадии болезни Кенига характерны резкие боли в суставе, блокады сустава. Жидкость в суставе определяется редко, что отличает ее от блокады сустава при ущемлении поврежденного мениска. Рентгенологически во второй стадии ниша бывает пустой, а выпавшее тело из медиального мыщелка бедренной кости обнаруживается в полости коленого сустава.

В первой стадии, когда еще нет отторжения секвестра, и очень трудно найти границы патологического очага, проводится консервативное лечение, направленное на улучшение местного кровообращения и возможности прирастания этого фрагмента. Лечение заключается в ограничении физической нагрузки, назначении физиопроцедур (электрофорез с солями кальция), поливитаминов и глюконата кальция. В некоторых случаях это приводит к уплотнению патологического очага и возможности его прирастания. Можно проводить внутрисуставные инъекции кислорода с артепароном. При второй стадии болезни Кенига лечение только оперативное —удаление отторгнувшегося костно-хрящевого фрагмента.

Повреждения бедра у танцоров

Повреждения бедра у артистов балета встречаются редко и составляют у танцовщиков 16%, у балерин — 5,3% от всех травм опорно-двигательного аппарата.
Повреждения мышц передней и внутренней группы. Наблюдается частичное повреждение волокон мышц или мест их прикрепления к костям таза, бедра и голени. Эти повреждения происходят у артистов балета при отсутствии «разогрева» перед выступлением, при утомлении мышц и некоординированных движениях после длительной нагрузки. Резкие движения чаще ведут к повреждению мышц у места их прикрепления. Снижение упругости мышцы, «крипатура» и неправильное исполнение балетных движений приводят к повреждению волокон мышцы на ее протяжении или в месте перехода ее в сухожилие.

Клинически частичный надрыв мышцы (ее брюшка или места перехода в сухожилие) проявляется резкой болью после произведенного в быстром темпе движения, затем появляется припухлость в месте травмы. Иногда можно прощупать небольшой дефект в мышце.

Первая помощь при любой степени повреждения мышц заключается в орошении поврежденного места хлорэтилом для уменьшения боли и предупреждения кровоизлияния. Создание покоя для мышцы достигается фиксацией задней гипсовой лонгетой на 2 нед. После снятия лонгеты назначаются массаж, тепловые процедуры, легкая гимнастика. Хороший эффект дают футлярные новокаиновые блокады выше места разрыва. Полный отрыв мышц бедра или их разрыв требует оперативного вмешательства.

Источник

Заболевания по направлению Повреждение мыщелков бедренной кости

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Повреждение мыщелков бедренной кости возникает при прямом действии травмирующего агента. Чаще всего, такая травма возникает в результате удара по колену или падении на него. Также, перелом мыщелков происходит при падении с высоты.

Причины развития травмы

Низкоэнергетическая травма происходит при незначительном ударе или обычном падении. Основную роль тут играет нарушение структуры костной ткани, что встречается при остеопорозе или в следствие возрастных изменений.

Как распознать перелом мыщелка бедренной кости?

Внутреннее кровоизлияние приводит к выпячиванию тканей, отеку, болезненности при пальпации;

Читайте также:  Остеопороз причины признаки лечение

Нажатие на надколенник дает возможность почувствовать его непривычное положение и то, как он “пружинит” под давлением собравшейся внутри сустава крови;

Если произошло смещение мыщелка, это отражается на отклонении голени в сторону;

Пациент не может совершать активные движения, а пассивные вызывают резкую боль.

Диагностика патологии

Диагностика осуществляется на основе клинических данных и дополнительных методов исследования. Начинается постановка диагноза с опроса пациента и осмотра. Врач отмечает визуальные признаки переломов, характерные для повреждения мыщелков. Во время сбора анамнеза необходимо уделить должное внимание характеру полученной травмы, поэтому пациент четко должен описывать её в разговоре с врачом.

Современные методы лечения повреждения мыщелков бедренной кости

Лечения травмы мыщелка проводится в условиях стационара. Если у пациента диагностирован перелом без смещения костных фрагментов, тактика лечения заключается в следующих этапах:

Одним из важных принципов лечения является ограничение нагрузок на сустав. Пациенту рекомендуется щадящий режим, хождение с костылями в течении 2-3 месяцев с начала лечения.

Оперативное лечение требуется при некоторых видах травмы и при неэффективности консервативных методов. Операция проводится в раннем периоде после получения травмы и сопровождается наркозом.

Из суставной полости удаляют кровь и небольшие осколки. после этого происходит вправление мыщелка и устранение смещения. Для укрепления фрагмента в него вводят несколько металлических винтов. После ушивания ран на ногу накладывается гипсовая повязка от стопы до верхней части бедра.

Период восстановления после операции

Ранний послеоперационный период сопровождается рациональной антибиотикотерапией, тромбопрофилактикой, а также адекватным уходом за раной.

Источник

Принципы лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедра

Дата публикации: 19.03.2017 2017-03-19

Статья просмотрена: 892 раза

Библиографическое описание:

Тараканов, В. Н. Принципы лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедра / В. Н. Тараканов, В. А. Зверькова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2017. — № 11 (145). — С. 148-152. — URL: https://moluch.ru/archive/145/40795/ (дата обращения: 25.02.2021).

Впервые рассекающий остеохондрит был описан как появление внутрисуставных тел нетравматического происхождения с соответствующей клинической картиной. Несмотря на многочисленные исследования, по-прежнему нет четкого понимания этиологии, патогенеза или лечения данного заболевания.

Эта статья ставит целью объяснить наиболее эффективные стратегии лечения рассекающего остеохондрита бедра.

Методы: С использованием общедоступной базы данных мы определили 18600 публикаций по данной теме, 13540 из которых были на английском языке. После проведения выборки, мы просмотрели 148 статей, в работе присутствуют материалы 15 из них. Наблюдения из каждого исследования затем были обобщены в настоящем докладе. Был проведен ретроспективный анализ 68 карт пациентов с диагнозом рассекающий остеохондрит, прошедших лечение на базе учреждения здравоохранения (УЗ) “6-ая Городская клиническая больница” (6 ГКБ) города Минска с 2010 по 2017 год.

Результаты: Нет единого мнения касательно лечения рассекающего остеохондрита, что связанно отчасти с отсутствием объективных методов оценки результатов лечения. Основные методы лечения — артроскопическое удаление свободных тел полости сустава и остеохондроперфорация зоны поражения. Наиболее перспективным методом леечения на данный момент является — микрофрактуринг.

Выводы: Несмотря на более чем столетие исследований, мы добились незначительного прогресса в понимании РОХ. Для решения этой проблемы ведутся многочисленные научные исследования. Так, только за 2016 год опубликовано около 1000 научных статей по данной патологии. Однако, несмотря на недостаточность теоретических знаний, благодаря современным технологиям успешность лечения рассекающего остеохондрита стремится к биологическому максимуму.

Внутрисуставные тела были впервые описаны Сэром Джеймсом Пэджетом, в 1870 году [31]. В 1888 г. Франц Кёниг предложил три причины возникновения внутрисуставных тел:

1) Выраженная травма, с развитием костно-хрящевого перелома;

2) Слабовыраженная травма, повлекшая за собой развитие остеонекроза, с последующей фрагментацией;

3) Отсутствие признаков травмы. Спонтанное образование внутрисуставных тел. Для обозначения данного процесса ввел термин рассекающий остеохондроз (В более современной литературе — Рассекающий остеохондрит(РОХ)). [21]

Хотя механизм развития до конца неизвестен, РОХ, в настоящее время, классифицируют как приобретенное поражение субхондральной кости, с выраженной костной резорбцией, коллапсом и секвестрацией с возможным вовлечением суставного хряща посредством его расслаивания, напрямую не связанного с костно-хрящевым переломом здорового хряща [7,20]. Такое понимание патологического процесса болезни привело к появлению полиэтиологической теории развития РОХ (в частности, в отношении коленного сустава). Из причин РОХ выделяют травмы [1,2], воспалительные процессы [21], генетический компонент, сосудистые аномалии [25] и конституционные факторы [5]; однако, точная причина остается неизвестной.

Повторные травмы в настоящее время наиболее широко принятая этиология, но механизм остается неясным. В 1933 году Фэйрбенкс [11] предположил травматическое соударение между латеральной поверхностью медиального мыщелка бедренной кости и межмыщелковой бугристость большеберцовой кости как причину развития РОХ. Тем не менее, теория Фэйрбенкса объясняла развитие заболевания только одной, самой частой локализации. Теория повторной травматизации представляет наибольший интерес, так как прослеживается четкая тенденция профессиональных занятий спортом с частотой развития РОХ. Эихрот [1] сообщил, что 60 % пациентов с РОХ в его исследовании были действующими спортсменами.

Несмотря на более чем столетний опыт исследований этиология РОХ доподлинно не известна. Наиболее точной представляется полиэтиологичная многофакторная теория.

Наиболее частой локализацией РОХ в колене является латеральная поверхность медиального мыщелка бедренной кости (вовлечение в половине случаев). Другие локализации встречаются значительно реже: 19 % контактная часть медиального мыщелка бедра, 17 % латеральный мыщелок бедренной кости, 7 % медиальная сторона медиального мыщелка бедренной кости, 7 % пателлофеморальный сустав. Прерывистое окостенение латерального мыщелка бедренной кости, как правило, можно найти на его задней поверхности (хотя они могут быть в любой части мыщелка).

Диагноз РОХ ставится на основании визуальных методов исследования (УЗИ, МРТ и т.д). Постановка диагноза на основе клинической картины возможна, однако, уже после отделения некротизированных участков пораженного хряща.

Также необходимой является возможность контроля лечения, однако ясность по этому вопросу еще не была достигнута.

Ди Смет и коллеги описали четыре критерия (на Т2 режиме МРТ), связанных с нестабильностью присравнению с результатами артроскопии: (1) яркая сигнальная линия под зоной поражения; (2) очаговый дефект в суставном хряще; (3) перелом суставного хряща; и (4) наличие субхондральных кист. В упомянутых выше исследованиях, наличие яркой Т2 сигнальной линии между повреждением и неповрежденной частью кости был самым достоверным прогностическим фактором нестабильности [8].

Лечение

Большинство авторов считают, лечение должно быть основано на скелетной зрелости и стабильности поражения. Ряд систем классификации для РОХ включили эти два основных момента [5,8,16].

Некоторые авторы полагают [5,35], первичное лечение стабильных поражений у детей должно проводиться консервативно. Однако минимальная продолжительность лечения должна составлять 3–6 месяцев [6,19,35]. Фактически, консервативное лечение не приводиться в каких либо протоколах. Оно может включать в себя умеренную активность, общеукрепляющие мероприятия, или даже гипсование.

Уолл и др. [35] использовали стандартный протокол для консервативного лечения детей с устойчивыми поражениями РОХ. Фаза 1: 6 недель поддерживающей иммобилизации (циркулярная гипсовая лангета). Если отмечалась реоссификация на контрольной рентгенограмме, гипс снимался, и пациенты переходил в фазу 2. Если реоссификация не наблюдалась, то детям (после недельного перерыва) иммобилизировали конечность еще на 6 недель. Затем начиналась фаза ношения брейсов(фаза 2), ограничивался уровень физической нагрузки ребенка. Во время этой фазы рентгенография проводится каждые 6–8 недель и объем движений медленно увеличивают до тех пор, пока на рентгенограмме не будет видно стойкой положительной динамики. Через 6 месяцев консервативного лечения, 66 % пациентов сообщили об отсутствии болевого синдрома.

Хирургические методы лечения применяются обычно для нестабильных форм РОХ или для стабильных при неэффективности консервативного лечения [6,20]. Однако, отсутствие единого стандарта в хирургическом лечении приводит к тому что хирург лично выбирает способ оперативного лечения исходя из своего опыта и возможностей клиники. Хирургические методы включают в себя: бурение (как ретроградное, так и антеградное) [9,16,19,24], костная пластика [24,33], фиксационные методы [5,17] и дебридмент. В случае прооперированных стабильных поражений, артроскопическое бурение является методом выбора, хотя в литературе неубедительны плюсы этого лечения над любым другим хирургическим методом лечения данной патологии [6]. Концепцией бурения является то, что, когда плотный край очага поражения перфорирован, в ответ происходит неоваскуляризация и окостенение пораженного хряща в результате миграции воспалительных факторов и клеток регенерации [9]. Ввиду того, что патогенетические механизмы доподлинно неизвестны, все методы лечения базируются на недоказанных гипотезах.

Читайте также:  Педикулез народные методы лечения

Процент выздоровления после артроскопического бурения в диапазоне от 82 % до 98 % [3,4,16,19,23]. Большинство авторов сообщают что сроки заживления, по данным рентгенограмм, от 6 недель до 2-х лет. Существует дискуссия относительно метода бурения: трансартикулярный либо интраэпифизарный. Интраэпифизарный метод имеет преимущество, так как не нарушает целостность здорового суставного хряща, однако метод технически более сложный и требует наличия флюороскопии [9]. Либолт и Уолл [23] описывают технику интраэпифизарного бурения с использованием не малого, а большого калибра канюлированного бурового долота, в котором бур прокладывает путь затем достается обратно, наполненный остеографтом. Этот метод, таким образом, теоретически является одновременно остеокондуктивным и остеоиндуктивным.

Если хрящ неустойчив, то бурение можно производить непосредственно через костный край, не нарушая покрывающего его рыхлого хряща. Затем производится его фиксация и, если возможно, удаляется фиброзная ткань между повреждением и мыщелком. Это часто не представляется возможным, если поражение баллотирует. Костная трансплантация также должна быть рассмотрена как метод лечения для этих повреждений, чтобы помочь восстановить суставную конгруэнтность после фиксации. Было описано множество методов фиксации при РОХ. Компрессионные винты были с успехом использованы (рентгенографический союз наличия повреждения и угасания клинических симптомов РОХ); Тем не менее, даже авторы, которые продвигают эту технику, продемонстрировали непредсказуемые (четыре из 35) неудачные исходы в среднесрочном (3 года) периоде наблюдения. Головки винтов могут повредить противоположный суставной хрящ. Винты должны быть удалены во время второй операции, обычно через 6–12 недель после имплантации. Это дает возможность оценить заживление дефекта, его стабильность, тем не менее, чтобы минимизировать риск и уменьшить необходимость во второй операции, некоторые авторы выступают за использование компрессионных винтов без головок, что дает от 88 % до 100 % положительных исходов. Винты, как правило, работают лучше, когда есть существенный костный компонент в повреждении РОХ. Биоразлагаемые имплантаты также предлагают определенные преимущества, связанные с отсутствием необходимости в повторной операции и отсутствие помех при использовании МРТ для оценки заживления. По разным данным от 90 % до 100 % имплантаций имеют положительный исход [22,27]. Кроме того, заявлено отсутствие побочных реакций в результате деградации современных имплантатов. Тем не менее, эти имплантаты могут вызывать осложнения: повреждения с образованием суставной мыши, повреждение противостоящего хряща, а также возможное образование кист и синовиит. Другой метод, в настоящее время используемый для лечения РОХ, — биологическая фиксация, что означает использование остеохондральных пробок для фиксации. Эта техника включает как биологическую, так и механическую стабильность. Некоторые авторы сообщили [12,18,26,29] о заживлении, отслеживаемом с помощью МРТ, с частотой от 66 % до 95 %, используются многочисленные 4,5-миллиметровые костно-хрящевые аутотрансплантаты. В 18-месячном исследовании, все 20 пациентов достигли клинического исцеления; по данным МРТ, включение костной части трансплантата произошло за 6 месяцев, хрящевой части за 9 месяцев.

Если поврежденный участок раздроблен, не поддается фиксации из-за состояния хряща, отсутствует конгруэнтность, то этот фрагмент должен быть удален, а дефект замещен донорским трансплантатом с индивидуальными показателями [6,28,36]. Удаление фрагмента может облегчить боль на короткий период, но дает лишь 29 % рентгенографически благоприятных исходов и 79 % с дегенеративными изменениями на рентгенограмме при среднем 11-летнем последующем наблюдении [28,30]. Райт и др. [36] продемонстрировали, что при использованием только иссечения у 65 % пациентов отмечались неудовлетворительные результаты по данным рентген-контроля. Таким образом, лечебные мероприятия должны включать в себя дополнительное вмешательство за пределами фрагмента иссечения.

Микропереломы часто используются при травматических костно-хрящевых дефектах, но их использование при РОХ менее однозначно. Травматические дефекты хряща, как правило, имеют под собой относительно интактную субхондральную кость в отличие от РОХ, при котором субхондральная кость считается первичным местом патологии. Таким образом, при поражениях от РОХ, дефект, создающийся после хирургической обработки раны, может быть достаточно глубоким, что приводит нас к вопросу, может ли микроперелом адекватно восстановить субхондральную поддержку и достаточную конгруэнтность. Гудас и др. [15] сообщили о перспективном рандомизированном исследовании, в котором производилось сравнение (результатов лечения с помощью) микропереломов и костно-хрящевых аутотрансплантатов при РОХ. Было обнаружено, что обе группы продемонстрировали значительное улучшение первоначально клинических симптомов. Однако результаты группы с микропереломами ухудшились с течением времени (исследуемый промежуток времени 4 года): несостоятельность — 41 % (из-за боли и отека суставов, требовались повторные оперативные вмешательства). В группе с трансплантатами эти симптомы отсутствовали.

Аутотрансплантация хондроцитов может стать хорошим методом лечения больших дефектов, по данным различных авторов, 91–96 % хороших и отличных результатов (на основе многочисленных результатов различных шкал, таких, как рейтинг Brittberg, шкала Цинциннати, и пять других, с исходами, оцениваемыми как отлично, хорошо, удовлетворительно или плохо) в течение 5 лет [15,32]. Другое возможный метод лечения с многообещающими краткосрочными результатами — имплантация матрицы для хондроцитов [34]. Свежий остеохондральный аллографт предлагает возможность одновременного устранения костного и хрящевого дефектов одним трансплантатом с выраженным снижением боли при крупных поражениях [10,13]. Кроме того, помимо замещения основного дефекта происходит коррекция факторов развития РОХ. Например, стабильность связок и корригирование оси конечности [13,14].

По данным, полученным в ходе исследования, в УЗ “6 ГКБ” с 2010 по 2017 год лечение получили 68 пациентов в возрасте от 9 до 61 года. Средний возраст пациентов составил — 26 лет (23 года у женщин, 27 лет у мужчин). Пик заболеваемости приходится на возраст с 10 до 19 лет (31 пациент), мода — 12 лет (9 пациентов).

Число пациентов до 18 лет — 28 (41,2 %), из них 67,9 % — мужского пола, 32,1 % — женского пола. Среди взрослых пациентов число мужчин также преобладало — 30 (75 %) и 10 (25 %) соответственно.

Помимо включенных в исследование пациентов, было выявлено 8 случаев, когда по данным МРТ диагностики [1], диагноз не подтвердился (5 случаев повреждения внутреннего мениска, 1 хондрома, 1 хондроматоз и 1 реактивный артрит области коленного сустава). Также за годы наблюдения был выявлен 1 случай рассекающего остеохондрита таранной кости.

За годы наблюдения было проведено 49 оперативных вмешательств, при данной патологии:

Большинство авторов считают, что стабильные поражения у пациентов с незавершенным остеогенезом являются показанием для консервативного лечения, проведенного в той или иной форме, продолжительностью от 3-х до 6 месяцев, и лишь после этого в случае неэффективности производиться оперативное вмешательство. Однако виды консервативного лечения варьируются от ограничения активности до гипсовой иммобилизации, нет убедительных доказательств, на основе которых можно было бы рекомендовать конкретную терапию. Для стабильных повреждений, при которых консервативное лечение оказалось неэффективным, методом выбора можно считать артроскопическое бурение. Обе техники (трансартикулярная и ретроартикулярная) имеют своих сторонников; Тем не менее, ни один из методов не продемонстрировал явное преимущества по результатам исследования. Для нестабильных поражений также имеется широкий выбор методик лечения, также без явного преимущества одного метода над другим. Имеют место следующие варианты: фиксация с помощью винтов, костная пластика, аутотрансплантация остеохондральными пробками, а также аутотрасплантация хондроцитов или свежих костно-хрящевых аллотрансплантатов. Основными методами лечения являются артроскопическая остеохондроперфорация и удаления фрагментов суставного хряща. Метод микрофрактуринга на данный момент эксплуатируется слабо, однако имеет большие перспективы для клинического применения.

Источник