Остеопороз и остеопения классификация клиника диагностика лечение

Остеопороз

Остеопороз – прогрессирующая обменное заболевание костей, которое характеризуется снижением плотности и нарушением структуры костной ткани.

Разрежение костей ведет к повышению их хрупкости, в связи с чем возникают патологические или «хрупкие» переломы. Нередко они случаются от незначительного удара, или человек вообще не может вспомнить, где и когда получал травму. Чаще всего ломаются запястья, шейка бедра, позвоночник в грудном и поясничном отделах.

Слабость скелета приводит к развитию сколиоза, уменьшению роста, появлению «вдовьего горба» у женщин.

Диагноз устанавливают на основании денситометрии или при подтвержденном хрупком переломе.

Причины развития заболевания

Клетки кости, как и любые структурные элементы организма, находятся в постоянном процессе разрушения и обновления. Клетки, отвечающие за синтез костной ткани, называются остеобластами, а способствующие ее разрушению – остеокластами. Их количество регулируется целым комплексом гормонов, пептидов, витаминов – это паратиреоидный гормон, эстрогены, витамин D, кальцитонин, цитокины.

Примерно до 30 лет у человека активность остеобластов немного выше, и костная масса растет. Причем у мужчин она выше по сравнению с женщинами. Затем примерно десятилетие плотность кости находится на постоянном уровне – количество образовавшихся клеток равно количеству уничтоженных. Позже активность остеобластов снижается и начинают превалировать процессы разрушения – кость убывает примерно на 0,4% в год. У женщин по достижении менопаузы процесс ускоряется до 4% в год. Так продолжается 5–7 лет, а затем процесс потери костной ткани замедляется.

В большинстве случаев развитие остеопороза связано с затуханием половой функции, поэтому он наблюдается у обоих полов, однако у женщин значительно чаще – это связано в прекращением выработки эстрогена, а также с изначально меньшей костной массой.

Классификация заболевания

В зависимости от причины, остеопороз делится на первичный и вторичный. Первичный – возникает самостоятельно, вторичный – вызывается другими болезнями или неблагоприятными факторами.

Вторичный остеопороз вызывают такие факторы:

На вторичную форму остеопороза приходится 5% его случаев у женщин, и около 20% у мужчин.

Факторы риска

Хотя остеопороз – распространенное состояние у людей пожилого возраста, однако развивается он не у всех. Иногда процесс останавливается на стадии остеопении – недостаточной плотности кости, которая еще не развилась в остеопороз.

Человек входит в группу риска, если имеются такие факторы:

Существует этническая предрасположенность к остеопорозу. Представители негроидной расы имеют значительно меньший риск этой болезни.

Симптомы остеопороза

До момента утраты 20–30% костной массы болезнь протекает бессимптомно, и сути первым ее проявлением становится патологический перелом, который возник при незначительном воздействии. Например, человек несильно ударился о твердый предмет в квартире или упал с низкого дивана.

Чаще всего ломаются:

Если вертебральный перелом протекает с выраженной симптоматикой, больной испытывает острую боль, которая не отдает в другие места. Болевые ощущения усиливаются при ходьбе и положении стоя. Эти проявления затихают примерно через неделю. Остаются остаточные боли, которые могут длиться годами.

Часто человек не обращается за медицинской помощью, пользуясь мазями и растирками, и таким образом могут накапливаться множественные переломы. Это приводит к кифозу грудного и лордозу шейного отдела, формируется «вдовий горб». Возникает перенапряжение мышечного и связочного аппарата, из-за чего у человека постоянно ноет спина, обычно в районе поясницы. Грудная клетка сближается с тазом, поэтому ее объем уменьшается, и пациенты жалуются на затрудненное дыхание. В области живота также происходит сжатие, у человека возникает изжога, боли в животе.

Уменьшается рост, появляется утомляемость при физической нагрузке. При длительном нахождении в одной позе возникает боль в спине.

Остеопороз влияет на зубы и десны. Десневая ткань становится рыхлой,

начинает развиваться кариес.

Диагностика остеопороза

Выраженный остеопороз можно увидеть на обычной рентгенограмме, однако такая диагностика будет достоверной, если потеря костной ткани составляет от 30%. Для более раннего выявления болезни используют денситометрию – измерение плотности костной ткани. Чаще всего ее проводят в нижнем отделе позвоночника и тазобедренном суставе, реже на запястье, пальцах или пятке. Денситометрии бывают разных видов, но чаще всего используется DXA.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA или DEXA)

Методика считаеся золотым стандартом в диагностике остеопорозов. Во время процедуры происходит просвечивание кости рентгеновскими лучами посредством двух энергетических потоков. Метод дает возможность оценить минеральную плотность во всех зонах скелета на стадии остеопении, определить размер позвонков, выявить их деформации, диагностировать переломы и предсказать их вероятность, отследить успешность проводимой терапии. При этом доза рентгеновского облучения составляет менее 1/10 дозы при стандартной рентгенографии легких. Чаще всего измерение проводят в поясничном отделе позвоночника и одном тазобедренном суставе, но может быть выполнено в всем позвоночнике и в обоих суставах.

В случае, когда исследование этих зон невозможно (например, после эндопротезирования), выполняют сканирование области запястья.

Читайте также:  Овес при лечении печени рецепт

Интерпретация результатов

При отслеживании прогресса заболевания или реакции на терапию сканирование должно проходить на одном и том же DXA-аппарате, а сравнение показателей должно вестись в числах абсолютной плотности костной ткани – г/см2, а не по параметру Т.

Ультразвуковая денситометрия

Метод основан на различной скорости распространения ультразвуковой волны в костной ткани с разной плотностью. Результат исследования выводится в виде диаграммы, и не требует сложной интерпретации. Современные аппараты позволяют диагностировать потерю от 2–5% костной массы.

Другие методы

Также возможно количественной компьютерная томография (КТ), но она применяются значительно реже.

Лабораторное обследование обычно включает такие методы:

Также по клиническим показаниям могут быть выполнены другие исследования, например для исключения злокачественных процессов, особенно миеломы. Если остеопороз сопровождается потерей веса, человек должен быть обследован на заболевания ЖКТ.

В редких случаях может быть назначена биопсия костной ткани. Например, у молодых людей с патологическими переломами, причины которых не были обнаружены, или пациентов с постоянно пониженным уровнем витамина Д.

Лечение остеопороза

В терапии и профилактике заболевания важную роль играет минимизация факторов риска.

Немедикаментозные лечебные и профилактические меры

Движение

Для профилактики и лечения заболевания важна физическая активность.

При терапии остеопороза показана лечебная гимнастика, по возможности с весовой нагрузкой, которую нужно выполнять не менее получаса, желательно каждый день.

Потребление кальция и витамина D

Обеспечить достаточное потребление кальция, как с пищей, так и в виде добавок. Суточная норма кальция для здорового взрослого человека – 800–1000 мг. Для женщин после достижения климакса, пожилых мужчин, подросткам в период полового созревания, беременных и кормящих женщин рекомендовано 1200–1500 мг в сутки.

Лучше, если кальций будет поступать с пищей. Существуют специальные таблицы с указанным содержанием кальция в продуктах, на которые можно ориентироваться. Но это хорошо в целях профилактики. Для лечения нужно подключить кальциевые препараты, как правило, в виде карбоната или цитрата.

В качестве добавки для профилактики рекомендовано 800–1000 МЕ витамина D в сутки. Лечебная доза может составлять до 4000 МЕ.

Отказ от вредных привычек

Злоупотребление алкоголем, кофе и курением способствуют вымыванию кальция из организма. Для профилактики остеопороза их нужно ограничить. При лечении – от алкоголя и курения лучше отказаться совсем. Кофе можно пить понемногу и желательно с молоком.

Лекарственная терапия

Бисфосфонаты

Относятся к препаратами первого выбора. Снижают активность клеток-разрушителей – остеокластов, что способствуют снижению процесса потери костной массы. Клинически доказано, что через год постоянной терапии риск переломов существенно уменьшается. Возможно таблетированное или внутривенное применение бисфосфонатов.

Чтобы проводить мониторинг эффективности терапии, промежутки между контрольными сеансами денситометрии должны быть не более 2 лет.

Бисфосфанаты можно применять перорально или внутривенно.

Таблетированные формы употребляют натощак, запивая полным (250 мл) стаканом воды. Важно, чтобы после приема таблетки человек находился в вертикальном положении от получаса до часа, и не принимал других препаратов и пищи в течение этого времени. Внутривенное применение показано при плохой переносимости или усвоении оральных бисфосфонатов.

Внимание! Длительная терапия бисфосфонатами может приводить к обратному эффекту – повышать риск атипичных переломов бедра. Чтобы этого избежать, нужно периодически устраивать перерывы в приеме бисфосфонатов.

Эстроген

Это женский половой гормон, который способствует сохранению плотности кости и уменьшению количества переломов. Применяется у женщин в период менопаузы. Лучший результат гормонозаместительная терапия дает, если ее начали в первые 4–6 лет после прекращения менструаций. Однако прием эстрогена можно начать и значительно позже.

У эстрогенотерапии есть много побочных эффектов и противопоказаний. Это – повышение риска тромбоза, рака эндометрия и молочной железы. Снизить вероятность рака эндометрия у женщин из группы риска можно, если с эстрогеном принимать прогестин. Однако это ведет к увеличению вероятности ишемической болезни сердца, инсульта, рака молочной железы, желчнокаменной болезни. Исходя из этого, лечение остеопороза эстрогеном лучше проводить в виде короткого курса под тщательным врачебным контролем. А лучше заменить другими препаратами.

Ралоксифен

Селективный модулятор эстрогена. Его применение возможно у женщин, которые плохо реагируют на бисфосфонаты. При терапии ралоксифеном количество переломов позвоночника снижается вдвое, однако в отношении тазобедренного сустава эффект значительно ниже. Препарат не оказывает влияния на матку, а вероятность рака молочной железы понижает. Однако ведет к повышению риска тромбоэмболии.

Денозумаб

Снижает активность остеокластов и уменьшает разрежение костной ткани. Показан людям с непереносимостью или неэффективностью других видов терапии, а также почечной недостаточностью. Противопоказание – гипокальцемия и беременность.

Паратиреоидный гормон

Стимулирует активность остеобластов – клеток роста костной ткани. Применяется в таких случаях:

Применяется в виде инъекций.

Лососевый кальцитонин

Еще недавно интраназальный (в виде спреев в нос) кальцитонин рекомендовали для лечения остеопороза. Однако доказано, что он малоэффективен для увеличения плотности костной ткани, но может служить в качестве обезболивающего средства при острых переломах.

Лечение болевого синдрома

При острых болях в спине, спровоцированных переломом позвоночника, рекомендовано ношение корсетов, а также прием обезболивающих препаратов. Мышечные спазмы снимают массажем и тепловыми процедурами.

При хронических болях показано ортопедическое белье и упражнение на укрепление мышц.

Меры для достижения сохранности пациента

Пациенту противопоказано поднятие тяжестей и резкие движения. При этом показано регулярное выполнение специально подобранных упражнений ЛФК с утяжелителями.

Читайте также:  Неврологические санатории ленинградской области с лечением

Поэтому важно, чтобы врач-реабилитолог или физиотерапевт разработал комплекс безопасных упражнений, а также научил пациента вести повседневную жизнь таким образом, чтобы минимизировать риск падений и ушибов, а значит и переломов.

Источник

Остеопороз и остеопения. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение

Остеопоро́з (лат. osteoporosis) — хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости, по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска переломов.

Остеопороз долгое время протекает латентно. Пациент, не подозревая о его наличии, получает первые гипотравматические переломы. Чаще всего страдают тела позвонков, вызывая боль и заставляя обратиться к врачу. Единичный перелом позвонка может протекать бессимптомно, а болевой синдром в спине приходит, когда происходят переломы несколько смежных тел позвонков.

От компрессии страдают передние отделы тел позвонков, вызывая их клиновидную деформацию. Это приводит к изменению осанки и уменьшению роста (до 5 см и более в течение нескольких лет), что характерно для поражения среднего сегмента грудных позвонков (Th VIII—X). Такие пациенты не испытывают боли, но у них постепенно развивается дорсальный кифоз и усиливается шейный лордоз, формируя «горб аристократки». Женщины склонны к развитию сколиоза, который ограничивает подвижность позвоночника.[6]

Самые характерные признаки остеопоротических переломов позвонков — боль и деформация позвоночника. Болевой синдром обычно выражен, когда страдают позвонки сегмента (Th XII — LI). Боль возникает остро, иррадиирует по межреберным промежуткам в переднюю стенку брюшной полости. Приступы возникают вследствие резких поворотов тела, прыжков, кашля, чихания, поднятия тяжести и др.

Иногда болевые приступы не удается сопоставить с травмой в анамнезе. Они приобретают хронический рецидивирующий характер из-за гипертонуса мышц спины и проявляются при изменениях положения позвоночника. Боль наименее выражена утром, затихает после отдыха в положении лежа, нарастая в течение дня вследствие физической активности. Корешковые синдромы и компрессия спинного мозга встречаются как исключение из правил. Иногда приступы боли сопровождаются вздутием живота и функциональной кишечной непроходимостью.

Боли длятся около недели, а через месяц пациент может вернуться к своей обычной активности. Тупая боль сохраняется и продолжает периодически беспокоить, пациенту становится трудно сидеть и вставать. Течение остеопороза у реального пациента непредсказуемо, а интервалы между переломами иногда длятся годами.

снижение роста (длина тела короче размаха рук на 3 см и более);

болезненность при поколачивании и пальпации позвоночного столба, повышенный тонус мышц спины;

сутулость, развитие грудного кифоза и усиление лордоза в поясничном отделе;

уменьшение расстояния между гребнем крыла подвздошной кости и нижними ребрами вследствие уменьшения длины позвоночного столба;

появление складок кожи по бокам живота.

Генерализованный болевой синдром в других костях скелета встречаются редко. Грозное осложнение остеопороза — перелом шейки бедренной кости, который чреват высокой летальностью, инвалидизацией и большими затратами на лечение. Для стероидного (женского постменопаузального) остеопороза характерны множественные переломы ребер.[7]

Клиницисты выделяют медленный и острый остеопороз.

Для медленного остеопороза острые боли в начале болезни не характерны. Он связан с медленно прогрессирующей ползучей деформацией позвонков. Несмотря на тихое начало, в дальнейшем могут возникать острые атаки боли.

Острое начало напоминает клинику люмбаго и связано с компрессионным переломом тела позвонка, например, после поднятия тяжести. Сильная боль продолжается 1-2 дня без указания на травму в анамнезе.[8]

По распространенности различают: локальный и системный остеопороз.

По этиологии остеопорозы разделяют на первичный (связан с естественными процессами в организме) и вторичный (как следствие заболеваний и внешних причин).

постменопаузальный (I тип);

идиопатический (у лиц среднего возраста и ювенильный).

при эндокринных болезнях;

при ревматических болезнях и болезнях соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Бехтерева);

при заболеваниях пищеварительного тракта;

при заболеваниях почек;

при других заболеваниях и состояниях.

смешанный, с одинаковой потерей кортикального и губчатого вещества;

смешанный, с преимущественной потерей губчатого вещества;

смешанный, с преимущественной потерей кортикального вещества.

По характеру процесса остеопороз делят на равномерный и пятнистый.

По интенсивности метаболизма в костной ткани:

с низкой интенсивностью;

с нормальной интенсивностью;

с высокой интенсивностью.

Методы диагностики остеопороза:

клинический со сбором анамнеза (интервьюирование, объективный осмотр, физикальное исследование с антропометрией);

лучевая (рентгенографический, томографический и денситометрические методы) диагностика;

Сбор анамнеза и физикальное обследование пациента акцентируют на факторах риска остеопороза, с которыми он ассоциируется. Остеопороз у взрослых можно заподозрить путем антропометрии длины позвоночника в сравнении с более ранними измерениями. В норме при старении длина позвоночного столба уменьшается до 3 мм в год, а при остеопорозе — 1 см и более.[9] Предложен «Скрининговый тест для оценки риска остеопороза» (опросник IOF для пациента).

Обычная рентгенография не выявляет остеопороз в ранней стадии, поскольку он становится заметен на рентгенограмме визуально только при снижении плотности костной ткани на четверть и более. Ранний остеопороз выявляют при компьютерной томографии или на магнитно-резонансном томографе в виде очагов снижения плотности костной ткани в губчатой кости (пятнистый остеопороз). Раньше исчезают трабекулы, которые меньше участвуют в функциональной нагрузке. Большое значение имеет сравнение данных исследований в динамике. Современные компьютерные томографы позволяют получить трехмерную модель кости, произвести измерение плотности костной ткани, рассчитать ее объем, количество трабекул и измерить пространство между ними, оценить распределение минералов, определяющее прочность кости.

Читайте также:  Нестабильность шейного отдела позвоночника у младенца лечение

Среди всего разнообразия денситометрических методов для остеопороза «золотым стандартом» является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия[10], которая позволяет исследовать осевой скелет, обладает приемлемой чувствительностью, достаточной точностью и относительно не высокой стоимостью. Денситометрические критерии остеопороза и вероятность переломов при различных показаниях денситометрии оценены ВОЗ.[11].

Биохимические методы выявления нарушений обмена костной ткани:

кальций-фосфорный метаболизм и кальций-регулирующие гормоны;

маркеры формирования и резорбции костной ткани[12].

К первым относят: определение суточной экскреции фосфора и кальция (также кальция по отношению к креатинину), определение их уровня в крови, определение уровней кальцитонина, паратгормона, витамина D. Ко вторым: щелочную фосфатазу (остеокальцин), кислую фосфатазу, оксипролин и др. «Золотым стандартом» считают оценку уровней деоксипиридинолина и пиридинолина. Как и в других диагностических методах имеет значение сравнение полученных результатов в динамике.

Биопсию гребня крыла подвздошной кости используют для дифференциальной диагностики остеопороза с опухолевыми процессами.

В диете при остеопорозе следует придерживаться следующих принципов:[13]

Основной задачей диеты является обеспечение достаточного поступления с пищей кальция и витамина D. Для женщин в постменопаузе и мужчин после 50 лет суточное поступление кальция с едой должно составлять 1200-1500 мг. К назначению витамина D в пожилом возрасте подходят осторожно в связи с опасностью ускорения развития атеросклероза.

Рекомендуется сократить потребление или отказаться от кофе, алкоголя, курения, соленой пищи, которые выводят кальций из организма.

Магний, калий и фосфор играют важную роль в абсорбции кальция и рацион по этим микроэлементам должен быть сбалансирован.[14]

Рекомендуется употреблять в достаточном количестве пищевые продукты богатые кремнием, бором, цинком, марганцем, медью, витамином С, витамином D, витамином Е, витамином К.

На сегодняшний день наиболее эффективным подходом к лечению постменопаузального остеопороза является патогенетическая фармакотерапия, при которой все чаще применяются ингибиторы резорбции костной ткани — бисфосфонаты. Сейчас это дорогие патентованные препараты на основе Золедроновой кислоты (1 укол в год), Ибандроновой кислоты (1 таблетка в месяц), Алендроновой кислоты (1 таблетка в неделю) и другие. Однако, у всех этих препаратов большой список серьёзных противопоказаний.

В дополнение к медикаментозной терапии после переломов позвоночника медики рекомендуют использование корсетов, поддерживающих спину. Лечебный эффект при приеме медикаментов наступает очень медленно, в то время как корсет поддерживает позвоночник сразу после надевания. Однако, такие корсеты в верхней части давят ремнями или прочими элементами конструкции на кожу в районе плеч и подмышек, а в нижней части зажимают живот широким ремнём. Кроме того, очень редко корсет способен обеспечить вентиляцию, и кожа под ним потеет и местами натирается.

Остеопения — это состояние, при котором отмечается уменьшение минеральной плотности костей и массы костной ткани. Однако изменения еще не настолько выражены, чтобы считать их остеопорозом. Наличие остеопении существенно увеличивает риск развития в последующем переломов и полноценного остеопороза, то есть выраженного истончения костей.

Остеопения не проявляется какими-либо заметными симптомами. По мере истощения костей не возникает ни боли, ни видимых на глаз изменений. Увеличивается лишь риск развития переломов, особенно на фоне неадекватной нагрузки, например при падении с небольшой высоты или подъеме тяжестей.

Выявить остеопению позволяет исследование минеральной плотности костей (МПК). Самым точным и информативным тестом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА), или денситометрия.

Данное исследование очень чувствительно и выявляет изменения костной плотности в пределах всего 2% в год. Стандартная рентгенография для этого не подходит, поскольку не позволяет обнаружить минимальные отклонения в массе кости или ее плотности.

Специалисты советуют не забывать о состоянии своих костей и мужчин, несмотря на то, что у представителей сильного пола остеопения и остеопороз развиваются не так часто, как у женщин. Снижение МПК у мужчин сильно зависит от питания, физической нагрузки и уровня тестостерона.

Лечение остеопении помогает предотвратить переход костных изменений в полноценный остеопороз.

Важным фактором развития костной ткани является питание, а именно – достаточное содержание в пище кальция и витамина D. Лучшие источники кальция — молочные и кисломолочные продукты, листовые овощи и специально обогащенная пища, например каши, мюсли, хлеб и соки.

Витамин D находится в яичном желтке, жирных сортах рыбы (скумбрии, семге, лососе, сардинах) и рыбьем жире. Также его нередко добавляют в молоко и молочные продукты. Но в основном данный витамин образуется в коже под действием солнечных лучей, поэтому необходимо достаточное пребывание на солнце.

Врач может рекомендовать прием пищевых добавок, в которых кальций нередко комбинируется с витамином D.

Сильные и прочные кости формируются также под влиянием физической нагрузки в ответ на стресс и напряжение. Хорошо помогают танцы, длительные пешие прогулки, аэробика. Развитию костей верхней половины туловища способствуют тренировки с утяжелением, например гантелями, или эспандером.

Стоит бросить курить и уменьшить потребление спиртных и газированных напитков.

С истончением костей помогают справиться и лекарства. Однако обычно они назначаются в тех случаях, когда остеопения угрожает перерасти в остеопороз. Чаще всего врачи используют бисфосфонаты, гормональную заместительную терапию и препараты, которые влияют на обмен эстрогенов в организме.

Источник